NEWS RELEASE
Ottawa – National Defence / Canadian Armed Forces
The Airworthiness Investigative Authority for the Canadian Armed Forces has concluded its flight safety investigation into the accident that occurred on April 29, 2020 in the Ionian Sea involving a CH-148 Cyclone helicopter that claimed the lives of six Canadian Armed Forces members. The helicopter, known by its call-sign Stalker 22, was operating from Her Majesty’s Canadian Ship Fredericton as part of Standing NATO Maritime Group 2 under Operation REASSURANCE.
Lost in the accident were Master Corporal Matthew Cousins, Sub-Lieutenant Abbigail Cowbrough, Captain Kevin Hagen, Captain Brenden MacDonald, Captain Maxime Miron-Morin, and Sub-Lieutenant Matthew Pyke.
The complete findings of the investigation and recommendations are released 28 June and detailed in the CH148822 Flight Safety Investigation Report.
The investigation concluded that during a complex turning manoeuver at low altitude, when the helicopter was returning to the ship, the aircraft did not respond as the crew would have expected due to a Command Model Attitude Bias Phenomenon. This phenomenon develops under a very specific and narrow set of circumstances where manual inputs to the primarily flight controls override the aircraft’s automation system, referred to as the Flight Director, while it is engaged and set to fly at a fixed airspeed or pitch attitude. The bias that developed in this instance resulted in insufficient aft cyclic controller authority, resulting in a high-energy descent and impact with the water.
A series of other causal factors were highlighted in the report, to include:
- Control inputs when flying with the Flight Director engaged were not verbalized in the cockpit,
- Flying publications contained information that may have been confusing or misleading,
- The Statement of Operating Intent for the CH-148 did not specify the operational requirement to fly the manoeuver involved in the accident,
- Standard operating procedures for this manoeuver were undocumented,
- It was common practice to manually override primary flight controls while the Flight Director was engaged, and
- The mode annunciation may not have sufficiently drawn the pilot’s attention to the fact the Flight Director was engaged during the manoeuver.
Recommendations include the need to modify software in the electronic flight control laws to enhance flight mode annunciation and awareness to the crew, amend CH-148 publications regarding automation strategies, and establish a working group to review the Maritime Helicopter Project Statement of Operating Intent. This review will determine the CH-148 operational requirements to fly complex turning manoeuvers, including the one that led to this accident.
“This accident was not the result of one single causal factor, but a combination of several and could have happened to any other crew on any other day. We concluded the Command Model Attitude Bias Phenomenon was an active causal factor, which was unknown to the manufacturer, airworthiness authorities, and aircrew prior to the accident. Over the course of 13 months, we analyzed an extensive quantity of data and worked closely with partners to identify other contributing factors. The Flight Safety Investigation Report delivers a number of recommendations to prevent a similar accident from happening in the future.”
Brigadier-General John Alexander, Director of Flight Safety, Royal Canadian Air Force
“We accept and have been implementing the report’s recommendations. The CH-148 Cyclone continues to make important contributions to Canadian Armed Forces operations at home and around the world, and we remain fully confident in the aircraft’s cutting-edge capabilities and those who fly and maintain them every day. We will never forget the dedication of the six colleagues we lost in this tragedy, and will continue to support their families, friends, shipmates and squadron mates.”
Major-General Eric Kenny, Commander 1 Canadian Air Division, Royal Canadian Air Force
Rapport d’enquête sur la sécurité des vols portant sur l’accident du Stalker 22
Communiqué de presse
Ottawa – Défense nationale/Forces armées canadiennes
L’Autorité des enquêtes sur la navigabilité pour les Forces armées canadiennes a terminé son enquête sur la sécurité des vols portant sur l’accident concernant un hélicoptère CH148 Cyclone dans la mer Ionienne le 29 avril 2020, qui a coûté la vie à six membres des Forces armées canadiennes. L’hélicoptère, aussi connu sous l’indicatif d’appel Stalker 22, effectuait un vol à partir du Navire canadien de Sa Majesté Fredericton en tant qu’élément du 2e Groupe maritime permanent OTAN dans le cadre de l’opération REASSURANCE.
Le caporal-chef Matthew Cousins, l’enseigne de vaisseau de 1re classe Abbigail Cowbrough, le capitaine Kevin Hagen, le capitaine Brenden MacDonald, le capitaine Maxime Miron-Morin et l’enseigne de vaisseau de 1re classe Matthew Pyke ont tous perdu la vie.
L’ensemble des conclusions et des recommandations de l’enquête sont publiées le 28 juin et décrites dans le Rapport d’enquête sur la sécurité des vols du CH148822.
L’enquête a déterminé que, lors de l’exécution d’une manœuvre complexe de virage à basse altitude durant le retour de l’hélicoptère au navire, l’aéronef n’a pas réagi de la manière prévue comme l’équipage l’aurait souhaité en raison d’un phénomène de biais du modèle d’instruction d’assiette. Ce phénomène se produit seulement en présence d’un ensemble de circonstances bien précis, lors de la prise de la priorité manuelle sur les commandes de vol primaires lorsqu’elles sont couplées aux modes du directeur de vol et que les fonctions de maintien de la vitesse de vol ou de maintien d’assiette en tangage sont actives. Le phénomène de biais qui s’est produit lors de cet événement a causé une autorité de manche cyclique insuffisante, ce qui a entraîné une descente abrupte de l’appareil qui s’est abîmé dans l’eau.
Une série d’autres facteurs de causalité ont été soulignés dans le rapport, notamment :
- La manipulation des commandes lorsque le directeur de vol était actif n’a pas été verbalisée dans le poste de pilotage,
- Les publications de vol contenaient des renseignements qui pouvaient prêter à confusion ou induire en erreur,
- L’Énoncé sur l’utilisation envisagée du CH148 ne précisait pas les besoins opérationnels liés à l’exécution de la manœuvre en cause dans l’accident,
- Les instructions permanentes d’opérations pour cette manœuvre n’étaient pas documentées,
- Il était courant d’outrepasser manuellement des commandes de vol primaires lorsque le directeur de vol était actif, et
- L’indication du mode n’a peut-être pas suffisamment attiré l’attention du pilote sur le fait que le directeur de vol était actif pendant la manœuvre.
Les recommandations comprennent la nécessité de modifier le logiciel dans les lois de commandes de vol électroniques afin d’améliorer l’indication du mode de vol et la connaissance de la situation de l’équipage, de modifier les publications du CH148 concernant les stratégies d’automatisation et de mettre sur pied un groupe de travail afin d’examiner l’Énoncé sur l’utilisation envisagée du Projet de l’hélicoptère maritime. Cet examen permettra de déterminer les exigences opérationnelles du CH148 afin d’effectuer des manœuvres complexes de virage, y compris celle qui a mené à cet accident.
« Cet accident n’est pas le résultat d’un seul facteur de causalité, mais d’une combinaison de plusieurs facteurs et aurait pu arriver à n’importe quel autre équipage, n’importe quel autre jour. Nous avons conclu que le phénomène de biais du modèle d’instruction d’assiette était un facteur de causalité actif, qui n’était pas connu du fabricant, des autorités de navigabilité et des membres de l’équipage avant l’accident. Au cours des 13 derniers mois, nous avons analysé une quantité importante de données et nous avons collaboré étroitement avec les partenaires afin de cerner d’autres facteurs contributifs. Le rapport d’enquête sur la sécurité des vols fait état de nombreuses recommandations afin qu’un accident semblable ne se reproduise pas dans le futur. »
Brigadier-général John Alexander, directeur – Sécurité des vols, Aviation royale Canadienne
« Nous acceptons et mettons en œuvre les recommandations du rapport. Le CH148 Cyclone contribue toujours de façon importante aux opérations des Forces armées canadiennes au pays et à l’étranger. Nous demeurons pleinement confiants dans les capacités de pointe de l’aéronef et dans celles des gens qui le pilotent et l’entretiennent tous les jours. Nous n’oublierons jamais le dévouement des six coéquipiers que nous avons perdus dans cette tragédie, puis nous continuerons à soutenir leurs familles, leurs amis, leurs compagnons de bord et d’escadron. »
Major-général Eric Kenny, commandant de la 1re Division aérienne du Canada, Aviation royale canadienne
